إقرار صحي
أقر وأتعهد بموجب هذا بأنني لا أعاني من أي أمراض مزمنة أو حالات صحية قد تؤثر على قدرتي على القيام بالأنشطة اليومية أو تتطلب علاجاً مستمراً. كما أؤكد أنني لم أتعرض لأي حالة صحية تتطلب متابعة طبية دائمة أو علاج مزمن، وأنني بصحة جيدة في الوقت الحالي.
كما أقر بأني لا أعاني من أي من الأمراض التالية في الوقت الحالي:
- مرض السكري
- ارتفاع ضغط الدم
- أمراض القلب (مثل: الذبحة الصدرية، فشل القلب)
- السكتة الدماغية
- أمراض الكلى المزمنة
- أمراض التنفس المزمنة (مثل: الربو، مرض الانسداد الرئوي المزمن)
- السرطان (أو سبق أن تم تشخيصي بالسرطان)
- التهاب المفاصل أو أمراض المناعة الذاتية
- اضطرابات الغدة الدرقية
- الأمراض العصبية المزمنة (مثل: التصلب المتعدد، مرض باركنسون)
- اضطرابات الكبد المزمنة
- أمراض الدم (مثل: فقر الدم المنجلي أو نقص الهيموغلوبين)
- أي أمراض مزمنة أخرى: ____________
كما أقر وأتعهد بأنني لا أعاني من أي إعاقات جسدية:
- إعاقة حركية (مثل فقدان أحد الأطراف أو ضعف القدرة على الحركة)
- إعاقة بصرية (ضعف البصر الشديد أو العمى)
- إعاقة سمعية (ضعف السمع الشديد أو الصمم)
أدرك أنه في حال حدوث أي تغييرات صحية أو إصابتي بأي أمراض مزمنة في المستقبل، سأقوم بإبلاغ شركة البيت الأهلي للتمويل بذلك بشكل فوري.
أقر أنني قد قمت بإعطاء جميع المعلومات المطلوبة بدقة وصحة. كما أتحمل كامل المسؤولية عن أي معلومات غير دقيقة أو مضللة قد أقدمها.